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意外险不适用损失补偿原则,医疗费可以双重获赔
2024-03-20 09:34:00  来源:江苏法治报

  2021年5月,某村民委员会向保险公司投保建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险,被保险人系在该村进行民用拆建房工程施工的二十位建筑工人,其中包括木工张三。2021年8月,张三在为李四家农房翻建施工过程中从高处坠落,立即被送至医院治疗。经司法鉴定所鉴定,张三构成十级残疾。

  2022年10月,张三起诉李四等人生命权、健康权、身体权纠纷,经太仓市法院组织调解,各方达成调解协议,由李四等人按比例向张三赔偿,赔偿金额包含医药费。后张三向保险公司申请理赔,保险公司认为张三的医药费已经从其他人处获得赔偿,根据保险补偿原则,保险公司无需再行赔付。双方就此产生分歧导致理赔未成,张三遂诉至法院。

  张三已从李四等人处获得医药费部分的赔偿,能否再向保险公司主张?

  法院经审理后认为,案涉团体意外伤害医疗保险属于人身保险。案涉保险单中并无医疗保险金需扣除被保险人已从第三方获得赔偿的约定,附加保险条款中约定要扣除从其它保险中获得的医疗费用,亦不包括本案张三从侵权人处获赔的情形。保险公司关于被保险人的医疗费已获得赔付,不应重复主张的抗辩主张,缺乏合同及法律依据。故法院核算后支持了张三包括医疗损害金在内的诉讼请求。

  【法官说法】随着人们生活、工作类型的多样化以及保险意识的增强,意外伤害保险成为了当代保险产品中较为热门的选择。但在事故发生后,保险公司常以违反损失补偿原则而拒赔,保险合同双方就此产生纠纷,此案就具有较为典型的意义。

  意外伤害险作为人身保险与一般的财产保险具有显著区别。同时,意外伤害险作为商业保险,与侵权损害分属不同的法律关系,法律并不禁止当事人重复投保人身保险,更未限制被保险人因人身伤害多重获赔。基于此,意外伤害险不适用损失补偿原则,亦不适用保险代位权规则,保险公司不能再向侵权人主张。

  保险合同种类繁多,是否适用损失补偿原则要结合保单、保险条款的约定及法律规定加以判断。同时,人身保险以人的寿命和身体为标准,不宜简单地用金钱衡量具体损失。准确区分保险种类,加强规范保险理赔,既能保护消费者的合法权益,也能促进保险行业健康持续发展。

  编辑:卢光慧